Laudo Colposcópico
ROTEIRO PARA LAUDO COLPOSCÓPICO
A Associação Brasileira de Genitoscopia com o intuito de uniformizar a metodologia, e a documentação dos exames, propõe um laudo padronizado, a ser adotado em todo território nacional, pelos médicos que prestam serviços na área de patologia do trato genital inferior, propiciando segurança diagnóstica ao médico solicitante, proteção ao paciente e ao médico que executa o exame.
O laudo representa a documentação de um ato médico e se constitui numa consulta interpares. Como tal é um documento legal que serve para assessorar outro colega na interpretação e conduta, bem como para acompanhamento e seguimento das patologias do trato genital inferior. Serve também para orientar a própria paciente.
Um laudo colposcópico deve ser conciso, claro e utilizar uma linguagem compreensível e de abrangência nacional e internacional.
Ele pode variar em função da atividade desenvolvida, sendo mais complexo nos serviços universitários e centros de diagnósticos onde os dados de anamnese e epidemiológicos têm maior relevância.
Um laudo deve reunir no mínimo os seguintes requisitos
CABEÇALHO
- Dados da paciente:
- Nome completo da paciente
- Data de nascimento
- Número de Registro
- Dados do exame:
- Nome da clinica e/ou do profissional responsável pelo exame
- Data do exame
- Data da última menstruação
- Médico solicitante
- Indicação do exame
Sempre que possível devemos orientar os colegas quanto ao encaminhamento para colposcopia e/ou outros exames.
RELATÓRIO
- Descrição da Macroscopia
- Descrever a macroscopia da vagina e do colo e também da vulva, mesmo que no encaminhamento a vulvoscopia não tenha sido solicitada. Orientar para a necessidade de exame mais detalhado (sugerir vulvoscopia) na suspeita de alterações e/ou presença de sintomas clínicos.
- Descrever os achados fisiológicos quando necessários e importantes (p.ex. papilomatose da vulva quando muito evidente e que possa ser confundida com condilomatose)
- Descrever preferencialmente os achados positivos.
- Descrever de maneira pormenorizada os achados anormais da vagina, lembrando que a referência em relação ao lado direito e esquerdo leva em consideração sempre o lado da paciente. Da mesma forma é usual considerar-se a divisão em terços superior, médio e inferior.
- Descrever os aspectos gerais (coloração da mucosa, aspecto do muco cervical, conteúdo vaginal, tipo de orifício externo, presença de ectopia, etc.).
- Utilizar terminologia atualizada e recomendada (Barcelona 2002). Evitar termos e descrições obsoletas (p.ex. mácula rubra, colposcopia alargada, Zona iodo negativa muda e etc.).
- Definir a localização da JEC separadamente quando for distinta no lábio anterior e posterior. Para facilitar a compreensão do laudo, de preferência, a JEC deve ser descrita em localização ectocervical (ectopia), endocervical ou justa-orificial. No Brasil é muito comum o uso da classificação da Junção escamo-colunar proposta por F. Victor Rodrigues*. No caso é aceitável sua utilização como um acréscimo à Terminologia usada.
- No caso do exame ser insatisfatório especificar o motivo (inflamação, atrofia, anormalidade anatômica, etc.). Colocar em “observações” a necessidade de tratamento e da repetição do exame.
- Descrever a Zona de Transformação segundo a Terminologia atual vigente (Barcelona 2002) informando se é do tipo 1, 2 ou 3.
- Descrever os achados anormais, constando topografia (localização, extensão,) e significância da lesão (achados maiores e menores). Utilizar a posição dos ponteiros do relógio.
- Fazer referência às características dos epitélios após a aplicação do Acido acético a 3 ou 5%.
- Descrever o exame após o uso da Solução de Lugol ou de Schiller como iodo positivo, parcialmente positivo ou iodo negativo. A descrição do Teste de Schiller como Teste de Schiller positivo ou negativo está em desuso no mundo todo.
- Observar e descrever a vascularização, e a associação de Imagens.
Descrição da Colposcopia
PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES
- Biópsia:
- Deve ser informado ao medico solicitante, sempre que possível e antes do exame, a possibilidade de realização de biópsia.
- Na presença de alterações no exame, procurar incluir alguma frase de advertência, como p.ex.: “Sugere-se, a critério clínico, biópsia sob visualização colposcópica da área descrita”, ou expressão equivalente.
- Relatar local(is) da(s) biopsia(s), número de fragmentos e técnica utilizada (eletrocirurgia, bisturi rotativo, pinça saca-bocado, etc.) e se foram enviados para análise em frascos separados ou não.
- Procurar oferecer o consentimento informado (Modelo anexo), nos casos necessários.
DOCUMENTAÇÃO ICONOGRÁFICA
Recomenda-se constar sempre no laudo. O tipo de documentação (gráfico, fotografia, vídeo e etc.) é opcional e depende da disponibilidade do ambulatório, do consultório ou do serviço.
CONCLUSÃO
- Reflete a opinião do colposcopista baseado nos achados do exame realizado. Só deve ser conclusiva quando houver correlação positiva entre a colposcopia, a citopatologia e a histopatologia. Ao contrário deve ser “sugestivo de ...”
- Sugerir o grau de significância das lesões Exemplos: “Exame dentro dos padrões da normalidade”. “Sugestivo de lesão de baixo grau”, “Sugestivo de lesão de alto grau” ... etc., conforme indicado na Terminologia IFCPC -Barcelona - 2002.
- Não sugerir tratamento.
RECOMENDAÇÕES
Pode ser sugerido o tempo de realização de novo exame (p.ex. 06 meses /1 ano, etc.). No caso de paciente menopausada e que apresente atrofia é válido recomendar o próximo exame sob efeito estrogênico. Sugerir outras recomendações. pertinentes
OBSERVAÇÕES
Referir que o exame foi realizado seguindo a Terminologia da IFCPC - Barcelona 2002. Se possível adicioná-la ao laudo ou em impresso à parte.
DATA, ASSINATURA E CARIMBO DO EXAMINADOR
ANEXO 1
TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA – BARCELONA 2002
A Associação Brasileira de Genitoscopia recomenda que essa classificação seja usada para diagnóstico clínico, tratamento e pesquisa na área de câncer e nas doenças do trato genital inferior.
I. Achados Colposcópicos Normais
Epitélio Escamoso Original
Epitélio Colunar
Zona de Transformação
II. Achados Colposcópicos Anormais
Epitélio acetobranco plano
Epitélio acetobranco denso *
Mosaico fino
Mosaico grosseiro *
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro *
Iodo Parcialmente positivo
Iodo Negativo *
Vasos atípicos *
III. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo
IV. Colposcopia insatisfatória
Junção Escamo-colunar não visível
Inflamação severa, atrofia severa, trauma,
Cérvice não visível
V. Miscelânea
Condiloma
Queratose
Erosão
Inflamação
Atrofia
Deciduose
Pólipo
- Alterações maiores
Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas
A) superfície lisa com vasos finos, de calibre uniforme.
B) alterações acetobrancas leves.
C) iodo negativo ou parcialmente positivo com solução de Lugol.
Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau (alterações menores)
A) superfície lisa com borda externa irregular.
B) alteração acetobranca leve, que aparece lentamente e desaparece rapidamente.
C) iodo negativo, freqüentemente com parcial captação de iodo positivo.
D) pontilhado fino e mosaico fino regular.
Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau (alterações maiores)
A) superfície lisa com borda externa bem marcada.
B) alteração acetobranca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente; podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra.
C) iodo negativo (coloração amarelo-mostarda) em epitélio densamente acetobranco.
D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos e irregulares e de tamanhos diferentes.
E) acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular
Características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo
A) superfície irregular, erosão, ou ulceração.
B) acetobranqueamento denso.
C) pontilhado grosseiro e irregular e mosaico grosseiro de campos largos desiguais.
D) vasos atípicos.
ANEXO 2
Localização da JEC segundo Victor Rodrigues
JEC 0 = exatamente no orifício externo (anatômico) do canal cervical
JEC +1 = pouco acima de JEC 0 , dentro do canal
JEC +2 = entre JEC +1 até a quarta parte da altura do canal
JEC +3 =entre JEC +2 e a metade da altura do canal
JEC +4 =na metade superior do canal cervical
JEC - 1 = pouco abaixo de JEC 0
JEC -2 =entre JEC –1 e a quarta parte da distância entre o orifício externo e o fundo de saco vaginal
JEC -3 =entre JEC –2 até a metade da distância entre o orifício externo e o fundo de saco vaginal
JEC -4 = de JEC –3 até o fundo de saco vaginal
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (exemplo)
Paciente ______________________________________________
Cédula de Identidade nº_________________________________
Órgão Exp: _________
- O Dr. (a) ___________________________________ explicou-me claramente, a proposta do procedimento cirúrgico, seus benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas do procedimento. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas foram respondidas inteira e satisfatoriamente.
- Autorizo o Dr.(a) ________________________________ a executar em mim ou na paciente pelo qual sou responsável o seguinte procedimento cirúrgico:_____________________________________ ou outros procedimentos que o mesmo considere necessários frente a situações imprevistas, que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
- Eu reconheço que nenhuma garantia me foi dada sobre resultados, mas que serão utilizados todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis no hospital, para ser alcançado e obtido o melhor resultado.
- Eu confirmo que li e compreendi perfeitamente os itens acima, e que todos os espaços em branco foram preenchidos antes da minha assinatura. Eu anulei qualquer parágrafo ou palavra com os quais não estou de acordo.
Paciente ou Responsável.
____________________________________
(Assinatura)
____________________________________
(Nome em letra de forma)
Grau do parentesco do responsável: ________________________________
Testemunha: confirma que a assinatura é do paciente ou do responsável
____________________________ / _______________________________________
(Assinatura) (Nome em letra de forma)
Eu Dr.(a) ______________________________________ Certifico que expliquei o procedimento cirúrgico, os benefícios e alternativas do mesmo. Respondi satisfatoriamente todas as perguntas do paciente e acredito que ela ou seu responsável tenha tudo compreendido.
Data: _______/_______/_______ Horário: ______________
Assinatura: _____________________________ CRM: ______________________
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