FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO E/OU RENOVAÇÃO DO SELO DE QUALIDADE
NOME: _____________________________________________________________________________________________________
Endereço para ENTREGA dos Selos: ________________________________________________________________________________________________________
Cidade: _____________________________________Estado: __________________________
CEP: __________________________
Especialidades: ( ) Ginecologista e Obstetra ( ) Citopatologia ( ) Outros. Especificar: ____________________________
Ano do Título de Qualificação da ABG ____________________________________________________________________________
Relacionar os cursos, Congressos e participações com cópias dos comprovantes nos últimos 2 anos:
1. ___________________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________________________
Solicito o fornecimento de ________________________ SELOS DE QUALIDADE na condição de
( )
CONCESSÃO ( ) RENOVAÇÃO
Data: ____/ _____/_____
Assinatura do requerente: _________________________________________________
VALOR DOS SELOS: pedido mínimo=100 selos, para pedidos de 300 ou mais selos não será cobrada taxa de correio.
| 100 selos + taxa de correio = R$ 28,00 | 500 selos = R$ 80,00 | 900 selos = R$ 144,00 |
| 200 selos + taxa de correio = R$ 44,00 | 600 selos = R$ 96,00 | 1000 selos = R$ 160,00 |
| 300 selos + taxa de correio = R$ 60,00 | 700 selos = R$ 112,00 | |
| 400 selos = R$ 64,00 | 800 selos = R$ 128,00 |
Obs: Juntar este formulário com a cópia do comprovante do depósito e encaminhá-los à Secretaria da ABG para Rua Santa Clara, 115 - conj. 504 - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22041-010 Telefax (21) 2256-2295 com Helaine Felcman E-mail: abg.cap.rj@gmail.com
